Organización de seguros/Productor
Domicilio
Teléfono
E-mail
Nombre del contacto

Datos del reclamante
Nombres
Apellido
DNI
CUIT/CUIL
Domicilio
Estado civil
Cónyuge
Teléfono
E-mail

Datos del vehículo
Marca
Modelo
Dominio Nº
Uso
Carácter del reclamanteTitularUsufructuario
Cía de seguros
Póliza Nº
Vigencia
Tipo de cobertura

Datos del siniestro
Fecha
Lugar
Conductor del vehículo
Licencia de conducir

Relato del hecho

Daños sufridos
Lesionados SíNo
Nombre y apellido
DNI
Detalle de las lesiones
Lugar y fecha de atención médica

Información del tercero (en caso de siniestro con más de dos vehiculos intervinientes)
Nombres
Apellido
Licencia de conducir
Vehículo marca
Dominio
Cía. de Seguros
Poliza Nº

Documentación requerida
Certificado de coberturaSíNo
Denuncia de siniestroSíNo
Denuncia policialSíNo
Fotocopia de cédula verdeSíNo
Fotocopia del título automotorSíNo
Fotocopia de DNI reclamanteSíNo
FotosSíNo
PresupuestoSíNo
Certificados médicosSíNo

Información del tercero
Nombres
Apellido
Lic. de conducir
Vehículo marca
Dominio
Cía de seguros
Poliza Nº

Quien suscribe manifiesta que el reclamante no posee acreedor de ninguna naturaleza que haya cubierto los gastos médicos derivados del accidente objeto del presente y que al momento del hecho no se encontraba realizando tareas bajo relación de dependencia laboral, aclarando bajo juramento, que no se ha realizado a la fecha denuncia de accidente de trabajo a ninguna Aseguradora de Riesgos de Trabajo (ART) ni percibido en forma previa al presente convenio suma alguna en tal concepto, ni recibido atención médica por cargo de alguna A.R.T. Acepta otorgarle al presente el carácter de declaración jurada, manifestando que todos los documentos y copias aportadas como así también toda la información expuesta son verdaderos en todas sus partes, haciéndose penalmente responsable de los daños y perjuicios que el incumplimiento de la presente clausula o la falsedad de sus dichos o acciones ocasionaren a Estudio Andrea – abogados – y/o a cualquier profesional que intervenga en nombre de dicho Estudio. Asimismo declara que el reclamante no ha realizado cesión alguna de derechos a entidades públicas o privadas respecto de gastos derivados del accidente que arriba se detalla, daños al rodado,internación y/o atención de las lesiones sufridas; y en caso de haberse firmado cesión de derechos, éste será de ningún efecto respecto del Estudio. En este acto EL PRODUCTOR manifiesta que EL RECLAMANTE lo ha autorizado a encargar a los PROFESIONALES del Estudio Jurídico Andrea – abogados - la labor profesional de cobro de indemnización por el accidente de tránsito arriba descripto .El honorario básico del ESTUDIO por su labor profesional en el reclamo y/o mediación y/o juicio a iniciarse se conviene en 20% del monto total que por todo concepto se recaude en el reclamo y/o mediaciòn y/o pleito encomendado y que resulte en favor del reclamante, debiendo efectivizar el pago a más tardar al momento de percibir las sumas que le correspondieren al reclamo y/o mediaciòn y/o pleito referido anteriormente. Queda autorizado el ESTUDIO a descontar el importe de honorarios a su favor de los cobros totales o parciales que se realicen en favor del reclamante. El RECLAMANTE ha otorgado un poder judicial a favor de los profesionales del ESTUDIO para que en su nombre y representación efectúen los trabajos encomendados. Si EL RECLAMANTE revocara el mencionado poder sin justa causa, EL ESTUDIO tendrá derecho a percibir el honorario convenido como si el trabajo se hubiera realizado, y a tal fin se tomará como valor para determinar el mismo, el establecido en el reclamo administrativo, demanda, contestación ó reconvención, según sea el caso. A todos los efectos legales las partes constituyen domicilios especiales en los más arriba indicados donde se les tendrán por válidas todas las notificaciones que se les cursaren, pactándose la jurisdicción de los Tribunales Ordinarios de General San Martin con expresa renuncia a cualquier otro fuero o jurisdicción que les pudiera corresponder.

He leído y acepto las condicionesSí