Datos del trabajador

NombresApellido
DNICUIT/CUIL
Domicilio
Estado civil
Conyuge
Teléfono
E-mail
Relación laboral registradaSíNo
Registrada parcialmenteSiNo
Fecha de ingresoCategoría laboral
Fecha de egresoRemuneración

Accidente laboral

FechaLugar
Relato del hecho
LesionesSíNo
Nombre y apellidoDNI
Detalle de las lesiones (diagnóstico)
Lugar y fecha de la atención médica

Datos del empleador
Empresa
Domicilio
Rubro o actividad principal
CUIT
ART

Quien suscribe acepta otorgarle al presente el carácter de declaración jurada, manifestando que todos los documentos y copias aportadas como así también toda la información expuesta son verdaderos en todas sus partes, haciéndose penalmente responsable de los daños y perjuicios que el incumplimiento de la presente cláusula o la falsedad de sus dichos o acciones ocasionaren a Estudio Andrea – abogados – y/o a cualquier profesional que intervenga en nombre de dicho Estudio. En este acto EL TRABAJADOR encarga a los PROFESIONALES del Estudio Jurídico Andrea – abogados - la labor profesional de cobro de indemnización que corresponda reclamar conforme las circunstancias de la relación laboral descripta en el presente .El honorario básico del ESTUDIO por su labor profesional en el reclamo y/o conciliación obligatoria y/o juicio a iniciarse se conviene en 20% del monto total que por todo concepto se recaude en el reclamo y/o conciliación y/o pleito encomendado y que resulte en favor del trabajador, debiendo efectivizar el pago a más tardar al momento de percibir las sumas que le correspondieren al reclamo y/o conciliación y/o pleito referido anteriormente. Queda autorizado el ESTUDIO a descontar el importe de honorarios a su favor de los cobros totales o parciales que se realicen en favor del reclamante. El TRABAJADOR ha otorgado un poder judicial a favor de los profesionales del ESTUDIO para que en su nombre y representación efectúen los trabajos encomendados. Si EL TRABAJADOR revocara el mencionado poder sin justa causa, EL ESTUDIO tendrá derecho a percibir el honorario convenido como si el trabajo se hubiera realizado, y a tal fin se tomará como valor para determinar el mismo, el establecido en la demanda, contestación ó reconvención, según sea el caso. A todos los efectos legales las partes constituyen domicilios especiales en los más arriba indicados donde se les tendrán por válidas todas las notificaciones que se les cursaren, pactándose la jurisdicción de los Tribunales Ordinarios de General San Martín con expresa renuncia a cualquier otro fuero o jurisdicción que les pudiera corresponder.

He leído y acepto las condicionesSí