Datos del reclamante
Nombre Apellido DNI* Domicilio Estado civil Teléfono E mail
Datos del vehículo Marca Modelo Dominio Uso
Carácter del reclamante TitularUsufructuario
Cía de seguros Póliza Nº Vigencia Tipo de cobertura
Datos del siniestro Fecha Lugar Conductor del vehículo Lic. de conducir Nº Relato del hecho
Datos del siniestro Lesionados SíNo Nombre y Apellido DNI Detalle de las lesiones Lugar y fecha de atención médica
Daños al vehículo
Presupuesto taller Monto Detalle de los daños
Información del tercero Nombre y Apellido Licencia de conducir Marca del vehículo Dominio Nº
Compañía de seguros Póliza Nº
Documentación requerida Certificado de coberturaSíNo Fotocopia de DNI reclamanteSíNo Denuncia de siniestroSíNo Fotos SíNo Denuncia PolicialSíNo PresupuestoSíNo Fotocopia de cédula verdeSíNo Certificados médicosSíNo Fotocopia de título automotorSíNo
Información del tercero (en caso de siniestro con más de dos vehiculos intervinientes): Nombres Apellido Licencia de conducir Vehiculo marca Dominio Compañía de Seguros Póliza Nº
Condiciones
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He leído y acepto las condicionesSí