Sírvase completar este formulario
Organización de seguros/Productor Domicilio Teléfono E-mail Nombre del contacto
Datos del reclamante Nombres Apellido DNI CUIT/CUIL Domicilio Estado civil Cónyuge Teléfono E-mail
Datos del vehículo Marca Modelo Dominio Nº Uso Carácter del reclamanteTitularUsufructuario Cía de seguros Póliza Nº Vigencia Tipo de cobertura
Datos del siniestro Fecha Lugar Conductor del vehículo Licencia de conducir
Relato del hecho
Daños sufridos Lesionados SíNo Nombre y apellido DNI Detalle de las lesiones Lugar y fecha de atención médica
Información del tercero (en caso de siniestro con más de dos vehiculos intervinientes) Nombres Apellido Licencia de conducir Vehículo marca Dominio Cía. de Seguros Poliza Nº
Documentación requerida Certificado de coberturaSíNo Denuncia de siniestroSíNo Denuncia policialSíNo Fotocopia de cédula verdeSíNo Fotocopia del título automotorSíNo Fotocopia de DNI reclamanteSíNo FotosSíNo PresupuestoSíNo Certificados médicosSíNo
Información del tercero Nombres Apellido Lic. de conducir Vehículo marca Dominio Cía de seguros Poliza Nº
Quien suscribe manifiesta que el reclamante no posee acreedor de ninguna naturaleza que haya cubierto los gastos médicos derivados del accidente objeto del presente y que al momento del hecho no se encontraba realizando tareas bajo relación de dependencia laboral, aclarando bajo juramento, que no se ha realizado a la fecha denuncia de accidente de trabajo a ninguna Aseguradora de Riesgos de Trabajo (ART) ni percibido en forma previa al presente convenio suma alguna en tal concepto, ni recibido atención médica por cargo de alguna A.R.T. Acepta otorgarle al presente el carácter de declaración jurada, manifestando que todos los documentos y copias aportadas como así también toda la información expuesta son verdaderos en todas sus partes, haciéndose penalmente responsable de los daños y perjuicios que el incumplimiento de la presente clausula o la falsedad de sus dichos o acciones ocasionaren a Estudio Andrea – abogados – y/o a cualquier profesional que intervenga en nombre de dicho Estudio. Asimismo declara que el reclamante no ha realizado cesión alguna de derechos a entidades públicas o privadas respecto de gastos derivados del accidente que arriba se detalla, daños al rodado,internación y/o atención de las lesiones sufridas; y en caso de haberse firmado cesión de derechos, éste será de ningún efecto respecto del Estudio. En este acto EL PRODUCTOR manifiesta que EL RECLAMANTE lo ha autorizado a encargar a los PROFESIONALES del Estudio Jurídico Andrea – abogados - la labor profesional de cobro de indemnización por el accidente de tránsito arriba descripto .El honorario básico del ESTUDIO por su labor profesional en el reclamo y/o mediación y/o juicio a iniciarse se conviene en 20% del monto total que por todo concepto se recaude en el reclamo y/o mediaciòn y/o pleito encomendado y que resulte en favor del reclamante, debiendo efectivizar el pago a más tardar al momento de percibir las sumas que le correspondieren al reclamo y/o mediaciòn y/o pleito referido anteriormente. Queda autorizado el ESTUDIO a descontar el importe de honorarios a su favor de los cobros totales o parciales que se realicen en favor del reclamante. El RECLAMANTE ha otorgado un poder judicial a favor de los profesionales del ESTUDIO para que en su nombre y representación efectúen los trabajos encomendados. Si EL RECLAMANTE revocara el mencionado poder sin justa causa, EL ESTUDIO tendrá derecho a percibir el honorario convenido como si el trabajo se hubiera realizado, y a tal fin se tomará como valor para determinar el mismo, el establecido en el reclamo administrativo, demanda, contestación ó reconvención, según sea el caso. A todos los efectos legales las partes constituyen domicilios especiales en los más arriba indicados donde se les tendrán por válidas todas las notificaciones que se les cursaren, pactándose la jurisdicción de los Tribunales Ordinarios de General San Martin con expresa renuncia a cualquier otro fuero o jurisdicción que les pudiera corresponder.
He leído y acepto las condicionesSí
